偏差调查是任何GMP组织中最重要的质量活动之一。在FDA和其他监管机构发布的观察、警告信和同意令中，它们也是最常被提及的问题之一。(“没有对[任何无法解释的差异][该批货物或其任何部件不符合任何规格]进行彻底审查，无论该批货物是否已分发。”)

显然，许多组织在偏差调查的准备和管理方面仍有改进的余地。以下部分列出了公司在进行偏见调查时常犯的错误以及如何避免这些错误。

1

不使用历史数据进行持续改进

随着时间的推移，通过调查收集的信息包含了丰富的数据，可用于持续改进，提高生产力和减少调查的重复发生。不幸的是，许多组织每年只审查一次这些数据，而且有些敷衍。良好的趋势过程是监测和积极应对发展中问题的重要因素。跟踪调查数据(根本原因、功能组、单元操作)将有助于按产品、过程域、功能组等持续监控设备中发生的事件类型和根本原因。为趋势偏差和调查数据制定标准事件分类和可操作的根本原因清单。这份清单可能超过200个或更多，可以帮助调查人员以一种可操作的方式写出他们的根本原因。

2

人为错误是根本原因

这是监管机构在他们的意见中引用的共同结论。反复指出人为错误是根本原因，这表明您的组织没有兴趣和/或资源来找到真正的根本原因并纠正反复出现的根本问题。人为错误可能是根本原因的一个类别，但它很少是真正的和可操作的根本原因本身。真正的根本原因通常是在其他领域，如程序(“步骤x.x不清楚”)、培训(“由于培训课程中没有包含SOP而没有分配程序培训”)、环境或机械(“设备设计和布局不当”)。

重要的是要找到真正的、潜在的根本原因，并以可操作的方式描述它，以防止再次发生，并减少与人为错误相关的未来事件的数量。此类事件使行业在生产力损失、合规和劳动力成本以及调查不合规实践所需的人力资源方面付出了惊人的代价。对于大型制药公司来说，偏离标准的平均成本高达数万美元。防止人为错误的再次发生不仅可以节省组织的资金，还可以减少遵从性问题的可能性，包括监管结果。

一些质量体系不允许将人为错误作为根本原因，以防组织未能识别和解决错误背后的真正根本原因(见下面的错误#3)。例如，在许多(但肯定不是全部)人为错误事件中，所涉及的员工可以在错误变成偏差之前检测到错误。因此，在这种情况下，“检测问题的能力不足”可能是可采取行动的根本原因。由此产生的CAPA(纠正和预防措施)将是咨询或额外的培训，重点是提高个人检测和修复错误的能力，或其他工作辅助或人机界面(HMI)的改进，使操作员能够更好地及时发现问题以防止偏差。

简单地咨询“注意细节”或“gmp的重要性”作为独立的CAPA是不具体或不够的。如果有人不理解GMP的重要性，他们就不应该在GMP的环境中工作，他们肯定需要更多的培训。

3

没有发现可能的根本原因

调查导致根本原因的百分比-质量体系健康的良好指标-百分比越高越好。根本原因是多方面的。其中之一就是没有投入足够的时间和资源。然而，组织做出足够的努力来收集所有必要的事实和信息，但仍然无法找到根本原因，这是很常见的。

有时，这是调查人员技能的直接结果- -他们可能没有得到充分的培训或对所涉问题没有技术把握。

然而，令人惊讶的是，调查还得出结论，尽管有所有必要的信息，而且结论是显而易见的，但仍无法确定“明确的”根本原因。对事实的误解或不现实的确定性观念可能会阻止调查找到最可能的根本原因。

没有监管标准要求所有调查结论都是确定的。最可能的根本原因之一是以彻底调查和现有数据和信息为基础的，这就足够了。

对于手头的问题，您应该选择合适的RCA(根本原因分析)工具。对于更困难的调查，Kepner-Tregoe或is- is不是分析，通常可以从一系列不一致的事实中找到最具挑战性的最可能的根本原因。

4

找到真正的根本原因是至关重要的。在许多情况下，组织未能识别和纠正一个容易解决的问题的真正根本原因——结果他们遭受了数百万美元的损失(甚至更糟)。一个真正的根本原因是一个可操作的原因，这是最符合现有的事实和信息，从彻底的调查，可以是最可能的根本原因上面提到的。

真正的根本原因是导致事件发生的根本原因。了解真正的根本原因需要收集所有相关事实。有时这些在事件发生时就能被清楚地理解。

0

确定是否找到了真实的、可操作的根本原因的一个简单而有效的方法是在调查结束时使用5个为什么工具，包括应用更高级的工具，如鱼骨图或Kepner-Tregoe分析(KT方法，问题解决技术-方法)。例如，备用电源的故障不是一个真正的、可操作的根本原因。

为什么备用电源故障飓风马修不能被列为一个可操作的根本原因，因为组织不能防止飓风。然而，备用电源预防性维护程序不足可能是真正的根本原因，在这种情况下，纠正措施是维修程序。

5

准备一份不清楚或难以跟进的调查报告

许多调查作者忘记了他们的受众不仅是内部员工，最终还包括外部第三方，如检查人员。因此，调查必须易于理解和清楚，有所有必要的支持事实和理由，以便在事件发生多年后仍能理解。要做到这一点，最困难的挑战是在不显示和重复冗余信息的情况下，以逻辑、清晰和简洁的方式编写。因此，培训是撰写有效调查报告的重要组成部分。有导师协助调查人员可能是提高技能的重要因素。

6

忽略影响因素和相关因素

除了根本原因之外，导致事件的因素要么是必要的，要么是增加事件效果的因素。影响因素也需要根本原因识别和卡帕。解决这些问题可以限制将来再次发生类似事件的可能性或影响。调查往往侧重于根本原因，而忘记了解决促成因素。使用5- why工具是区分原因和根本原因的有用机制。

7

签发的CAPA不足

太多的调查都能找到合适的根本原因，但从来没有将原因与CAPA联系起来。大多数原因和促成因素应该与一个或多个capa相关联。如果没有，则应提供明确的理由。

调查的主要目的之一是防止事件再次发生，只有在调查确定了根本原因并将其与适当、有效的CAPA联系起来时，事件才会发生。另一个需要考虑的问题是，在实施CAPA时是否需要临时控制。风险评估应该用来做这个决定。

8

没有面试

太多的调查未能从员工那里获得与事件相关的洞察力和信息，要么是因为他们从未进行过调查，要么是在事件发生后太久才进行调查。记忆很快就会消失，所以应该在事件发生后尽快进行调查。一些组织在活动结束后立即“蜂拥而至”，由一个团队进行面试。这就是所谓的“冰冻场景”。事后收集高质量的信息将节省你以后的时间和精力，并提高你的调查质量。在适当的情况下，用准备好的面试问题与关键人物交谈可以使调查更有用、更有见地、更有效。在调查中应该总结访谈的基本细节。

结论：

尽管进行彻底的偏差调查是一项艰苦的工作!

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